姓 名(パスポート記載名
性 別
国 籍
出 生地
生 年月日(日/月/西暦)
パ スポート番号
パ スポート発行地
パ スポート有効期限(日/月/西暦)
居 住している国
搭 乗地
搭 乗便名
職 業
滞 在予定期間(右詰めで日数をご記入ください)