記入はアルファベットでご記入、空欄にはチェックをしてください。


また黒か青インクではっきり正確に記入してください。
   
1.  イ ンドネシア到着 (日／月／西暦) :
2.  帰 国便名 :
3. お 名前:
4.  国 籍 :
5.  パ スポート番号 :
6.  職 業 :
7.  イ ンドネシアでの滞在先 :
8.  同 行者数(本人は除く) :
9.  携 帯荷物の数 :
   
NOTICE  
  • Each arriving crew / passenger must submit customs declaration (onlyone Customs Declaration per family is required).
  • Should have dutiable goods to be reexported please contact Customs.
  • Any undeclared dutiable goods will be considered as violation and subject to administrative fine.
  • Severe punishment for drug traffickers.
   

以下の物を携帯している場合にのみ空欄にチェックを入れてください。
   
Do you have with you: Yes   No
10.  一 人につき250ドルまたは一家族につき1000ド ルを超過した外国製品 ? (1)
11.  紙 巻きたばこ200本、葉巻50本、 その他のたばこ100グラム、お酒1リッ トル以上 ?(2)
12.  動 物、魚介類、植物(動植物製品、魚介類製品を含む) ?(3)
13.  麻 薬類、火器、武器、弾薬爆薬類、ポルノ製品 ?(4)
14.  フィ ルム、録画済のビデオテープ、ビデオ、レーザーディスク、レコード ?(5)
15.  一 人につき5000万ルピア以上の現金 ?
   
Note:
(1) subject to import duty
(2) shall be destroyed under Customs control
(3) subject to quarantine inspection
(4) prohibited goods
(5) must be cencored		  
   
CUSTOMS DECLARED GOODS
以下の空欄には10から15の質問に該当する場合空欄に記入してください。

該 当する項目の詳細

数

金 額
 

以上の内容を今一度見直し、全て正しいことを確認した上でご記入ください。
 

サ イン :




 
 
Please fill the form completely!!
 
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